Тема курсовой работы: Роль акушерки в профилактике и оказании неотложной помощи при кровотечении в третьем периоде родов

Актуальность темы:

Частота акушерских
кровотечений в мире составляет в среднем от 3% до 10% от общего числа родов. Акушерские
кровотечения остаются одной из главных причин материнской смертности и тяжелой
заболеваемости.

Кровотечения в третьем
(последовом) периоде родов развиваются быстро и требуют от медицинского
персонала мгновенной реакции и четкого соблюдения клинических рекомендаций
Минздрава РФ.

Профессиональная
компетентность акушерки, ее умение 
своевременно оценить факторы риска и правильно провести активное
ведение  третьего периода родов  определяют исход для жизни  и здоровья роженицы.

Изменения в акушерской
практике и появление новых технологий требуют от акушерок постоянного
совершенствования знаний и навыков. Актуальность темы связана с необходимостью совершенствования
работы акушерки с целью соответствия  современным стандартам безопасного родоразрешения.

СОДЕРЖАНИЕ.

Введение…………………………………………………………………………3

Глава 1.Теоретические аспекты кровотечений
 в третьем периоде родов

1.1. Анатомо-физиологические особенности третьего
периода родов………5

1.2. Причины, классификация и факторы риска
кровотечений в третьем периоде родов…………………………………………………………………… 9

1.3. Клинические проявления задержки частей плаценты,
плотного прикрепления плаценты, врастания плаценты……………………………… 12

1.4. Клинические протоколы  и алгоритмы оказания неотложной помощи..13

Глава 2 . Практическая роль  акушерки в профилактике и неотложной помощи при
кровотечении в третьем периоде родов.

2.1. Анализ деятельности  акушерки при 
ведении третьего периода родов  с
целью  профилактики кровотечений………………………………………...
15

2.2. Алгоритм действий акушерки  при развитии неотложного состояния  18

Заключение…………………………………………………………………..  21

Список использованных источников ……………………………………
23

Приложения………………………………………………………………….

Подробно рассмотрены алгоритмы действия акушерки в мульцидисциплинарной бригаде согдасно действующим протоколаи и чек листам

2.2. Алгоритм действий
акушерки  при развитии неотложного
состояния

При развитии неотложного
состояния  кровотечения в последовом
периоде действия акушерки должны осуществляться быстро и четко совместно в
бригаде с врачом акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом(согласно
клиническим рекомендациям Минздрава РФ послеродовое кровотечение).

Согласно клиническим
рекомендациям Минздрава РФ , при развитии акушерского кровотечения помощь
оказывается по принципу  командного
взаимодействия (алгоритм многопрофильной бригады).Все действия  выполняются одновременно и параллельно.(Приложение
-рисунок 6).

1.Срочно позвать « на
себя» врача акушера-гинеколога , второго ответственного врача
акушера-гинеколога, врача  анестезиолога-реаниматолога, вторую акушерку ,медсестру  анестезистку, врача лаборанта Не оставлять
роженицу одну. По принципу : всех на себя.

2.Оценить состояние
пациентки и объем кровопотери.

Оценить интенсивность
кровотечения визуально и гравиметрически измерить объем кровопотери.

Контролировать показатели
гемодинамики (пульс, АД, сатурацию кислорода).Расчитать шоковый
индекс(отношение  пульса к систолическому
АД: норма 0,7-0,9,значение более 1.0 указывает на риск массивной кровопотери).

3.Обеспечение венозного
доступа.

Произвести катетеризацию
двух периферических вен катетерами крупного диаметра(14-16G).

Начать внутривенное
введение  теплых сбалансированных
кристаллоидных растворов.

4.Опорожнить мочевой
пузырь катетером Фолея.

5.Подготовить
операционное поле для проведения врачом 
операции ручного обследования полости матки или ручного отделения
плаценты и выделения последа в зависимости от акушерской ситуации.

6.Подготовить
инструменты  для осмотра родовых путей
и  материал для ушивания разрывов.

7.Обеспечить подачу
кислорода через маску или носовую канюлю, приподнять ножной конец кровати-положение
Тренделенбурга  при нарушении
гемодинамики, проводить согревание пациентки при помощи специальных одеял,
контролировать температуру тела.

8.Начать по назначению
врача введение транексамовой кислоты  (15
мг\\кг).

9.Произвести забор
анализов: общий анализ крови, коагулограмму, тест Ли-Уайта, биохимический анализ
крови, анализ крови  на группу,Rh-фактор, фенотип и антиэритроцитарные
антитела, анализ крови на сыворотку и совместимость крови при возможной
необходимости гемотрансфузии, общий анализ мочи.

10.Начать интенсивное
наблюдение за состоянием родильницы  при
помощи кардиомониторов с фиксацией ,записью параметров  поминутно (АД, пульса, сатурации кислорода,
частоты дыхания, объема кровотечения из родовых путей, почасового диуреза).

11.Регистрировать
поминутно введение лекарственных средств и объема инфузионной терапии.

 В соответствии с клиническими протоколами
обязанности распределяются следующим образом:

Действия первой акушерки
(находящейся у роженицы).

1. Оценка кровопотери и
состояния: немедленно оценивает интенсивность кровотечения и общее состояние
пациентки (пульс, артериальное давление, цвет кожных покровов, сатурацию
кислорода, частоту дыхания).

2. Контроль матки:
Оценивает форму, контуры и высоту стояния дна матки через переднюю брюшную
стенку.

3. Введение утеротоников:
По назначению врача проводит внутривенное или внутримышечное введение
сокращающих матку препаратов  (окситоцина,
карбетоцина).

 4. Помощь врачу:
Ассистирует врачу акушеру-гинекологу при проведении ручного отделения плаценты
и выделения последа, при плотном прикреплении плаценты.

5. Сбор крови:
Устанавливает специальный градуированный лоток или мешок-сборник для точного
измерения объема кровопотери.

Действия второй акушерки
(оповещение и поддержка).

1. Экстренное оповещение
бригады: Незамедлительно вызывает дежурного врача акушера-гинеколога, врача
анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога и лаборанта.

2. Обеспечение венозного
доступа: Производит катетеризацию второй периферической вены катетером большого
диаметра для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

3. Катетеризация мочевого
пузыря: Осуществляет катетеризацию мочевого пузыря стерильным катетером Фолея
(пустой мочевой пузырь необходим для нормального сокращения матки и учета
почасового диуреза).

4. Подготовка
медикаментов и систем: Готовит инфузионные растворы, системы для переливания,
пробирки для экстренных лабораторных анализов (группа крови, резус-фактор,
фенотип, коагулограмма, общий анализ крови, биохимия крови, общий анализ мочи,
ковь на совместимость) и компоненты крови.

5. Фиксация данных:
Назначается ответственной за хронометраж — ведет карту ведения критического
состояния, фиксирует время начала кровотечения, введения препаратов, объем
инфузии и показатели гемодинамики(Приложение -Рисунок 7).

Контроль качества
выполнения организационных и лечебных мероприятий акушеркой при кровотечении в
последовом периоде контролируется по чек-листу (Приложение -Рисунок 8).

Акушерка в стационаре
действует по клиническому протоколу,  имеющемуся
на рабочем месте и схеме оповещения .Не реже 2 раз в год проходит обучение  по действиям 
в виде учебно-тренировочных занятий на рабочем месте-тренингов , должна
знать порядок мероприятий и действий в мультидисциплинарной команде.

Работа содержит алгоритмы и чек листы, схемы оказания помощи, чек-листы контроля качества оказанной помощи согласно протоколам и приказам Минздрава РФ.

Чек-лист
контроля выполнения акушеркой организационных и лечебных мероприятий при
кровотечении в последовом периоде.

2.1.Анализ деятельности акушерки при ведении третьего периода родов с целью профилактики кровотечений.
Медицинская профилактика кровотечения в последовом периоде, проводимая акушеркой совместно с врачом, направлена на снижение вероятности возникновения кровотечения с учетом выявленных факторов риска во время беременности и в родах .
Медицинская профилактика во время беременности включает:
-проведение антенатальной диагностики и лечения анемии;
-сбор анамнезе и оценка факторов риска развития кровотечения в последовом периоде;
-определение иммунологических особенностей крови-определение группы крови по системе АВО, резус(D) принадлежность, фенотип антигенов системы резус(C,c,E,e),Келл-Челлано, антиэритроцитарных антител (АэАт);
-определение группы риска по кровотечению в последовом периоде (низкая, средняя, высокая);
Акушерка оценивает антенатальные и интранатальные факторы риска.
При наличии антенатальных факторов высокой группы риска кровотечения акушерка женской консультации совместно с врачом направляет беременную на родоразрешение в стационар третьего уровня оказания помощи согласно принципам маршрутизации по Приказу Минздрава России О Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» №1130н.
Профилактика начинается до наступления третьего периода, выделяет рожениц группы высокого риска:
-Тяжелый паритет( многрожавшие),
-Перерастяжение матки (многоводие, крупный плод, многоплодие),
-Осложненный анамнез (кровотечение в прошлых родах, миома матки, перенесенные операции на матке, аномалии развития матки),
-Особенности течения беременности и данных родов(затяжные роды, аномалии родовой деятельности, родостимуляция, роды на фоне хориоамнионита, варикозной болезни, эмболии околоплодными водами, преэклампсии, гепатоза, врожденных патологий нарушений гемостаза, хронических инфекций, анемии, низкой плацентации).
Анализ деятельности акушерки в третьем периоде родов включает оценку выполнения алгоритма активного ведения третьего периода родов, направленного на снижение риска массивного кровотечения.
Действия выполняются согласно Чек-листу и клиническому протоколу Минздрава РФ.
1.Ведение родов с установленным венозным доступом (кубитальный катетр не менее 16G).
2.Введение утеротоников .
Введение окситоцина осуществляется сразу после рождения плода или при появлении переднего плечика (не позднее 1 минуты ) для стимуляции сократительной активности миометрия.
Окситоцин вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра в дозе 2 мл (10МЕ) или внутривенно в дозе 5 ЕД в 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора, при невозможности введения окситоцина вводят агонист окситоцина карбетоцин внутримышечно или внутривенно медленно в дозе 100мкг/мл.
3.Пережатие и пересечение пуповины проводится между 1-й и 3-й минутами после рождения ребенка (после окончания пульсации пуповины).
4.Опорожнить мочевой пузырь. При необходимости ( если переполнен) провести катетеризацию, так как полный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и отделению плаценты.
5.Контролируемые тракции за пуповину (управляемые тракции): одной рукой акушерка удерживает пуповину, а другой рукой осуществляет мягкое давление на матку в надлобковой области в противоположном направлении. Тракции производятся аккуратно, только во время маточной схватки.

16
Возможно самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 мин при наличии признаков отделения плаценты.
6. При появлении последа в половой щели-осуществляется вращение его по часовой стрелке для скручивания оболочек с целью предотвращения задержки частей плодных оболочек в полости матки.
7.Оценка состояния родильницы и контроль кровопотери.
Проводить контроль состояния пациентки : АД, пульс, тонус матки, объем кровянистых выделений из влагалища.
В норме физиологическая кровопотеря составляет до 0.5% от массы тела женщины-200-500мл.При измерении объема кровопотери использовать гравиметрический метод-прямой сбор крови в градуированные мерные емкости, взвешивание пропитанных кровью мягких материалов.
8. Осмотр последа на предмет его целостности (проверка всех долек плаценты и целостности оболочек, оборванных сосудов и добавочных долек).
9.Измерение диаметра, толщины плаценты и ее взвешивание (в норме масса составляет 1/5-1/6 от массы плода-около 500-600г).
10.Оценка тонуса матки после родов путем ее пальпации с целью ранней диагностики гипотонии матки.
11. Осмотр мягких родовых путей (шейки матки, влагалища и промежности) в зеркалах с ушиванием разрывов при их наличии.
12. Проверить гемодинамику. Оценить общее состояние родильницы , цвет кожных покровов, АД, пульс.
Акушерка должна срочно вызвать врача при следующих ситуациях:
1.Отсутсвие признаков отделения последа в течение 15-30 мин (подозрение на плотное прикрепление /приращение плаценты).
2.Начавшееся кровотечения в любой момент третьего периода (не дожидаясь 30 минут).
3.Обнаружение дефекта плаценты или оболочек после ее рождения.
4.Нарушение общего состояния роженицы и гемодинамики.